1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Jak stworzyć dokumentację kliniczną ...

Zacznijmy od jego definicji: rekord kliniczny to rodzaj raportu, w którym zapisane są najistotniejsze cechy stanu zdrowia pacjenta.

Można zatem powiedzieć, że jest to dokument "matka", który obejmuje wszystko, co związane z opieką medyczną.

Jednym z podstawowych aspektów karty klinicznej jest konieczność zachowania poufności, gdyż zawsze zawiera ona informacje o stanie fizycznym i psychicznym osoby leczonej, będące wynikiem rozmowy między lekarzem a pacjentem, za którą odpowiada wyłącznie lekarz. Podsumowując, można powiedzieć, że jest to swoista minuta każdego przypadku klinicznego, który trafia do szpitala, gdzie nakreślone są kryteria medyczne dotyczące stanu klinicznego lub podejrzenia, które w niektórych przypadkach nie są rozstrzygające.

Poniżej wyjaśnimy, jak przygotować dokumentację kliniczną i jakie są jej konsekwencje w Meksyku. Im lepiej będzie to zrobione, tym więcej elementów uda się uzyskać w przypadku pozwu o zaniedbanie, zaniechanie, między innymi. Może też ułatwić opiekę nad pacjentem i uniknąć problemów medyczno-prawnych.

Co zawiera dokumentacja kliniczna?

Dla każdego nowego pacjenta, który zgłasza się do ośrodka opieki, konieczne jest otwarcie rekordu klinicznego, dla którego meksykański urzędnik NOM-004-SSA3-2012 dyktuje elementy, które muszą go tworzyć.

1. Posiadać teczkę w dobrym stanie, z wypisanym imieniem i nazwiskiem pacjenta, wiekiem, płcią (zaznaczyć czy jest to mężczyzna czy kobieta). Adres, pod którym zamieszkuje, w tym miasto, ulica, urbanizacja, kraj.

2. Numer łóżka, w którym korzysta z opieki zdrowotnej, oraz numer kartoteki. Ponadto należy podać pełne imię i nazwisko lekarza prowadzącego leczenie.

   W przypadku karty czołowej - historia choroby. Kolejnym arkuszem pielęgniarskim są notatki z ocen medycznych w nagłych przypadkach, a także karta żywieniowa (kontrola podawanych posiłków).

3. Akta powinny być napisane językiem medyczno-technicznym, bez skrótów, czytelnym pismem ręcznym (bez wymazywania). Powinien być utrzymywany w dobrym stanie.

4. Karta wypisowa powinna być sporządzona przez lekarza prowadzącego pacjenta i zawierać datę przyjęcia, a także przyczynę wypisu z ostatecznymi rozpoznaniami.

5. Do integracji zapisu można wykorzystać technologię elektroniczną, magnetyczną, optyczną lub jakąkolwiek inną.

Implikacje związane z dokumentacją medyczną w Meksyku

Aby wiedzieć , jak przygotować dokumentację medyczną i jakie są jej konsekwencje w Meksyku, na mocy postanowień obowiązujących w Meksyku regulacji prawnych, które łączą się z koncepcjami bioetyki obowiązującymi w sferze publicznej, a konkretnie w Narodowym Systemie Zdrowia, wymagana jest poufność i odpowiednie traktowanie danych osobowych pacjentów.

Oficjalny meksykański standard NOM-004-SSA3-2012 określa, że "dostawcy usług zdrowotnych w placówkach publicznych, społecznych i prywatnych są zobowiązani do integracji i przechowywania dokumentacji klinicznej" przez okres co najmniej 5 lat (od daty ostatniej czynności medycznej) i chociaż jest ona własnością dostawcy usług medycznych, który ją generuje, pacjent ma prawo własności do informacji w celu ochrony swojego zdrowia.

Z drugiej strony Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico NOM-168 SSA-1-1998 ustanawia, że obowiązkiem lekarza jest zapisanie w dokumentacji klinicznej: istotnych aspektów opieki medycznej nad pacjentem, zawartych w dokumentacji klinicznej. Aktualny stan pacjenta, a także diagnozy, zabiegi, ewolucje i badania laboratoryjne. W ten sposób uzyskuje się dostęp do informacji, których wymaga autonomia pacjenta.

Z perspektywy leczącego specjalisty, tajemnica lekarska i proces diagnostyczny są zabezpieczone. W ten sposób można postawić jedną lub kilka diagnoz prawdopodobnych, które będą odrzucane lub weryfikowane aż do uzyskania ostatecznej diagnozy, o której ostatecznie poinformuje się bliskich pacjenta.

Ważną kwestią przy badaniu sposobu sporządzania dokumentacji klinicznej i jej implikacji w Meksyku jest konieczność (ścisłego) przestrzegania zasady non-maleficence, która jest tożsama z zachowaniem "poufności", rezerwy i tajemnicy zawodowej w postępowaniu z dokumentacją kliniczną.

Obecnie bardzo często spotyka się przypadki, w których winą za każdą nieprawidłowość przedstawioną przez pacjenta obarcza się lekarza, a opieka personelu medycznego (w tym pielęgniarek) jest karalna. Z tego powodu i nie tylko, zapis kliniczny jest fundamentalny i kluczowy. Odzwierciedla on wynik wykonanej pracy i będzie posiadał analizę lub syntezę, zwaną ostateczną diagnozą i leczeniem.

Artykuły powiązane

1. dlaczego warto korzystać z oprogramowania do prowadzenia dokumentacji medycznej?

2. Jak sporządzić dokumentację medyczną

3. Jak przeprowadzić wywiad medyczny w Meksyku

4. Jak przeprowadzić psychologiczny wywiad medyczny

5. Jak przeprowadzić pediatryczny wywiad lekarski